..............................................................................................................................................................................
Žiadateľ (meno a priezvisko, adresa trvalého pobytu, PSČ, IČO/rodné číslo)

								Mestský úrad 
oddelenie výstavby a dopravy 
Štefánikovo nám. č.1
052 01 Spišská Nová Ves

VEC: Žiadosť' o určenie použitia dočasného dopravného značenia 

V zmysle § 3 ods. 2 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov, s poukázaním na zákon č. 8/2009 Z. z. o cestnej premávke a o zmene a doplnení niektorých zákonov a vyhlášku Ministerstva vnútra Slovenskej republiky č. 9/2009, ktorou sa vykonáva zákon o cestnej premávke a o zmene a doplnení niektorých zákonov, Vás žiadame o určenie použitia dočasného  dopravného značenia, ktoré bude použité na ulici ..........................................................v Spišskej Novej Vsi.: 

1.Žiadatel': ......................................................................................................................................
	2. Dôvod použitia dočasného DZ 	...... 
3. Presné miesto umiestnenia dočasného DZ: /ulica, č. domu, parcela KN/: 
4.Osadenie a bežnú údržbu dočasného DZ bude vykonávať': 

	Meno a priezvisko: 	...............
 
Adresa ....................................................................................... Tel. číslo: ..........................................
5. Termín osadenia dočasného DZ: 	od:............................../d, m, r/ 	          				

6.	 Za splnenie podmienok rozhodnutia bude zodpovedný: 

	Meno a priezvisko: 	 

Adresa ........................................................................ Tel. číslo: ................................
7.Prílohy k žiadosti: 
a)	Grafický náčrt situácie osadenia dočasného DZ, spracovaný v súlade so zásadami na umiestňovanie dočasného DZ na komunikáciách a v súlade s STN 01 8020 
b)	Vyjadrenie Okresného dopravného inšpektorátu OR PZ k návrhu dočasného dopravného 
značenia MK 
c)	Doklad o vlastníctve pozemku, kde bude dočasného DZ umiestnené.

V Spišskej Novej Vsi, dňa ...........................                             	            	      ...................................................................
                                                                                                               	    vlastnoručný podpis žiadateľa a pečiatka