Žiadosť 
o umiestnenie občana v Dome humanity Nádej - Nocľahárni
na Tehelnej ulici č. 27 v Spišskej Novej Vsi

Meno a priezvisko:
Bydlisko:
Dátum narodenia:
Rodné číslo:
Číslo občianskeho preukazu:

Najbližší príbuzný:
Meno a priezvisko:
Bydlisko:

Žiadam o prijatie do Domu humanity Nádej v Spišskej Novej Vsi na dobu od 1.7.2018 do 31.12.2018

Prehlasujem, že sa podrobím Domovému poriadku a tiež ohlásim všetky dôležité zmeny a skutočnosti dotýkajúcej sa mojej osoby.

Uznávam právo zriaďovateľa prepustiť ma zo zariadenia z disciplinárnych dôvodov.

v Spišskej Novej Vsi dňa: 25.6.2017

                                                                                   ...............................
									    podpis  žiadateľa

Súhlas dotknutej osoby

podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov

V zmysle § 13 ods. 1 písm. a) zákona č. 18/2018 Z.z. udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov prevádzkovateľom – Mestom Spišská Nová Ves, Radničné námestie č. 1843/7, 052 70 Spišská Nová Ves, IČO: 00 329 614, na účel spracovania žiadosť o umiestnenie občana v Dome humanity Nádej – Nocľahárni na Tehelnej ulici č. 27 v Spišskej Novej Vsi, vypracovanie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby podľa § 12 ods. 1 písm. a) a § 25 zákona NR SR č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov a zákonnej archivácii spisu v rozsahu poskytnutých údajov uvedených v žiadosti o umiestnenie občana v Dome humanity Nádej – Nocľahárni na Tehelnej ulici č. 27 v Spišskej Novej Vsi. Súhlas so spracúvaním osobných údajov poskytujem na dobu 5 rokov po ukončení spisu. Po uplynutí tejto doby budú osobné údaje zlikvidované. Získané osobné údaje nepodliehajú profilovaniu ani automatizovanému rozhodovaniu.

Dotknutá osoba má právo kedykoľvek svoj súhlas odvolať. Odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania osobných údajov vychádzajúceho zo súhlasu pred jeho odvolaním.

V Spišskej Novej Vsi, dňa ........................                                 ...........................................
podpis dotknutej osoby