.......................................................................................................................................................
(meno, priezvisko, PSČ, korešpondenčná adresa, číslo telefónu)

Mesto Spišská Nová Ves
Odd. územného plánovania a stavebného poriadku
Štefánikovo námestie 1
052 01 Spišská Nová Ves

VEC:	Návrh na vydanie rozhodnutia o umiestnení stavby
podľa § 35 zákona č. 50/1976 Zb. a § 3 vyhlášky č. 453/2000 Z. z.

Navrhovateľ: ................................................................................................................................
adresa: ..........................................................................................................................................
zastúpený splnomocneným zástupcom: .......................................................................................
týmto žiadam o vydanie územného rozhodnutia na stavbu (druh a stručný popis stavby):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Miesto stavby (ulica): ........................................................ kat. územie: .....................................
Parcelné číslo podľa KN: .............................................................................................................
Vlastnícke práva k stavbe/pozemkom:	vlastník – nájomca
Projektovú dokumentáciu stavby vypracoval (meno, priezvisko): ..............................................
.......................................................................................................................................................
Spôsob doterajšieho využitia pozemkov: .....................................................................................
.......................................................................................................................................................
Mená, priezviská a adresy vlastníkov susedných nehnuteľností:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

		........................................................................
	podpis navrhovateľa (pečiatka)

Prílohy:
1.	Splnomocnenie na zastupovanie
2.	Situačný výkres súčasného stavu územia, ktorej sa návrh týka a jej polohy, s vyznačením väzieb na okolie – 2x
3.	Projektová dokumentácia k navrhovanému umiestneniu stavby na pozemku v súlade s § 3 ods. 3 – 7 Vyhlášky č. 453/2000 Z. z. – 2x
4.	Súhlas vlastníka pozemku, ak nemá navrhovateľ k pozemku vlastnícke alebo iné právo a pre navrhované opatrenie sa pozemok nedá vyvlastniť 
5.	Stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia, prípadne rozhodnutia dotknutých orgánov a obce predpísané osobitnými predpismi (napr. o ochrane poľnohospodárskeho pôdneho fondu, vodného hospodárstva, o ochrane ovzdušia, o posudzovaní vplyvov na životné prostredie)
6.	Doklad o úhrade správneho poplatku vo výške .......... €