Mestský úrad Spišská Nová Ves
Štefánikovo námestie 1
052 70  Spišská Nová Ves
volby@mestosnv.sk

Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu a splnomocnenie na jeho prevzatie

Meno:		Priezvisko:		
Rodné číslo:		Štátna príslušnosť:	Slovenská republika	
Adresa trvalého pobytu:	Spišská Nová Ves
	
	(názov ulice, súpisné, orientačné číslo)	

	Podľa § 11c zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov  ž i a d a m  o vydanie hlasovacieho preukazu pre voľby do NR SR 30. septembra 2023.
	Na prevzatie hlasovacieho preukazu podľa § 11c ods. 7 zákona   splnomocňujem :

Meno:		Priezvisko:		
Číslo občianskeho preukazu:			
V ........................................................
Dátum	 ...............................................   

vlastnoručný podpis žiadateľa*