Mestský úrad Spišská Nová Ves
Štefánikovo námestie 1
052 70  Spišská Nová Ves
volby@mestosnv.sk

Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu a splnomocnenie na jeho prevzatie

Meno:		Priezvisko:		
Rodné číslo:		Štátna príslušnosť:	Slovenská republika	
Adresa trvalého pobytu:	Spišská Nová Ves
	
	(názov ulice, súpisné, orientačné číslo)	
žiadam
podľa § 11c zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov  ž i a d a m  o vydanie hlasovacieho preukazu pre voľby prezidenta Slovenskej republiky v roku 2024:

-	na 1. kolo* voľby prezidenta Slovenskej republiky 23. marca 2024,
-	na 2. kolo* voľby prezidenta Slovenskej republiky 6. apríla 2024.
Na prevzatie hlasovacieho preukazu podľa § 11c zákona   splnomocňujem :
Meno:		Priezvisko:		
Číslo občianskeho preukazu:			
V ........................................................
Dátum	 ...............................................   

vlastnoručný podpis žiadateľa**