ŽIADOSŤ
o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona NR SR č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona Národnej rady Slovenskej republiky o ochrane prírody a krajiny
I./ Údaje o žiadateľovi
Priezvisko a meno/ obchodné meno, IČO:  ................................................................................................
Trvalý pobyt/sídlo, tel. číslo:   .....................................................................................................................

II./ Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie
Katastrálne územie:  ...................................................................................................................................
Druh pozemku:    ........................................................................................................................................
Číslo parcely:    ...........................................................................................................................................
Príloha: kópia katastrálnej mapy, alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu v teréne
III./ Súhlas s výrubom - vlastníka, správcu, prípadne nájomcu(ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)
1/ Stanovisko oddelenia komunálneho servisu k požadovanému výrubu, ak ide o pozemok, na ktorom drevina rastie a ktorý zároveň vlastní, alebo užíva Mesto Spišská Nová Ves: 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2/ Stanovisko vlastníka, správcu, nájomcu k požadovanému výrubu, ak ide o pozemok, na ktorom drevina rastie a ktorý je v jeho  vlastníctve, resp. užívaní(ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV./ Špecifikácia dreviny požadovanej na výrub:
Stromy 

DRUH DREVINY

POČET  
/ ks /

OBVOD KMEŇA
d 1,3 m

ZDRAVOTNÝ STAV

Krovité porastyDRUH DREVINY

PLOŠNÁ VÝMERA KROVITÝCH PORASTOV / m2/, 
ZDRAVOTNÝ STAV KROV

V./ Odôvodnenie žiadosti
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI./ Správny poplatok uhradený:
- prevodom z účtu v banke   
- poštovou poukážkou na účet mesta 
- v hotovosti do pokladnice mesta   
- na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 zákona NR SR č. 145/1995 Z. z v znení neskorších    zmien a doplnkov  

V. .................................................dňa ....................................    _______________________
   							            podpis žiadateľa(pečiatka)